症状与痛苦——潜意识冲突与创伤的处理

一 症状的起源于变化

神经症性症状总是起源于患者过去的生活，并且通过重复和冲突性强化在当前生活中显现出来。探查患者的既往生活能够帮助我们从心理起源和心理动力关系的角度加以理解。

患者通常很难在意识层面认识到症状的原因。对于潜意识冲突与症状的之间的关系，患者往往有许多不同层面的理解。有时——特别是心身疾病的患者——治疗中最困难的一步就是让患者相信躯体症状与自己的生活、冲突或丧失有关，而不是身体上的损害。

在那些显示出症状结构坚固的案例中，我们能够发现这样一种过程，即症状发生的原发条件和继发动机混合在一起，一直很难区分。

对神经症患者而言，症状的意义并不像躯体化的患者那样隐匿。

Freud在《压抑、症状与焦虑》一书中写道：“但是，通常结局会有所不同。在最初的压抑行动之后，随之而来的是乏味冗长的结果，针对本能冲动的抗争转变为针对症状的漫长斗争。”

躯体症状往往是内心痛苦的伴随产物，而没有自身的意义（比如恐惧通常伴随着出汗、心悸等等）。毫无疑问，这些躯体症状对于患者痛楚的发展起着至关重要的作用：

对于边缘型患者或所有的人格障碍患者来说，症状更多表现为行为障碍，对其含义推敲也更为困难和费力，需要通过对反移情和付诸行动的解释来实现。有时候我们需要在住院的设置环境中通过分析患者在病房中表现出来的不同移情来探查并整合患者分裂的客体。

应当一直将症状当作是患者为了避免可能的更糟糕的状况（比如无助感或无法承受的情况）降临在自己身上而创造出来的。所以，症状在一开始不但有助于患者应对创伤或冲突造成的困难处境，同时还显示或隐藏了患者对依靠的需要和愿望。

症状可能是试图避免与爱恨交加的客体的分离（因为与维持关系的不愉快相比，分离显得更为艰难）。比如，疼痛的一个重要功能是在亲密或疏远的层面上调节关系或者调节两人关系中的主次。

症状可能是试图避免精神病、孤独或抑郁。如果你能够具体地描述自己的症状，比如疼痛的腿，这样便是一种有形的危险而非含糊不清的无助感或内心的感觉。

对于心身疾病患者，审视症状的方法可能和神经症患者有所不同。因为他们的症状可能是针对应激的非特异性伴随产物，依赖具体的器官作为辅助抵抗的场所（性格因素）。

在一开始就将症状的起源局限在癔症性症状起源的模式上是不恰当的。正如Freud所补充的，那些符合生物赋予模式的个体症状是有身体结构基础的。Alexander写道：“试图从心理学角度来解释作为器质性过程结果的器质性症状是一种技术上的错误。”这与Freud关于躯体紊乱不能通过象征来解释是一致的。

二：症状以及安排患者接受心理治疗的方法

只表现为躯体症状的患者，比如躯体形式主诉或心身症状主诉的患者通常会在发病后过了很久才会接受精神分析性治疗。通常的时间是5年。

Thomä et Kächele 这样描述到：

一方面，同样的焦虑癔症症状表现为‘功能性综合征’，这一微妙的诊断不断地对使用药物施加压力。深受病痛困扰患者—他完全不清楚自身的症状是潜意识情绪的表达—坚持要求内科医师重复做诊断性检查以排除可能的隐藏的恶性疾病。”
通常这些检查的结论会发现一些无临床意义的指标异常。由于其意义含糊，反而成为了新的内心骚动的来源，并导致那些对于减轻患者的神经症性焦虑完全没有帮助的措施。确切的原因是这种焦虑的固定化以及无助感、无望感以及焦虑情绪相互强化的恶性循环的形成(Thomä, Kächele 1992 S.381)。

所以我们必须设法让患者接受一种恰当的（心理治疗性的）治疗。也就是说我们需要巧妙的技术去接近患者过去生活中的缺陷。我们必须向患者提供我们的共情能力，以帮助他们接近那早先开始压抑过程的病态情境中的最初的痛楚。由于与攻击者相认同的防御机制的存在，他们失去了对自身的痛楚（通常是过去史中经历双亲的暴力）报以同情的能力。

三、症状在过去百年中的变化

在过去的一个世纪中，症状已经发生了巨大的变化，从以往的癔症或转换性症状转变为其他内容。这类变化可以被视为试图将症状的含义隐藏在公众对神经症症状背景的一般理解程度之后。此外，在那些神经症患者的共同症状中我们能够看到实际社会中的冲突主题。因此我们会遇到更多像耗竭综合征，纤维肌痛综合征、慢性疲劳综合征、多动注意缺陷和化学物质过敏症之类的疾病。

这些疾病都很常见，并会误导医生去寻找患者病痛的真正原因，而只将目光停留在讯在躯体原因上。

四、症状是解决潜意识冲突的一种尝试

症状是自我在面对创伤、诱惑或者极度失望的情景时为了避免无法忍受的内心冲突带来的损害而采取的限制措施。

Kächele (2008, S.106) 写道：“癔症中必然出现的是妥协的达成，使得两种截然相对的趋向（驱力与超我）能够同时得到表达——这是个一石二鸟的方法；这样两种相对的趋向都各自得到了满足，虽然通常的意图是建立在两极之间建立一定程度的逻辑联系（通常是与所有的逻辑相悖的）。”

症状是心理过程特定程序的结果。

压抑的机制是否等同于症状形成的机制？

症状形成不单单是被压抑的内容以置换或达成妥协的形式的回归，更是反应的形成 (Laplanche, J. Pontalis J.-B. 1982, S.490)。 

神经症症状可以被看作保护个体免于在意识层面体验到悲伤痛苦的心理内容的最后手段。 

Freud’s (1926d, p. 144) 关于症状形成的理论：

“既然我们已经将焦虑的产生追溯到危险的情景，我们更可以说症状是为了将自我从危险的情景中转移出去而产生的。”

症状可以作为一种强迫性重复来克服无法被消化的创伤：

被动体验到创伤的自我现在以一种弱化的形式主动重复，期望能够控制整个过程。可以确定的是儿童以这种在游戏中重现的方式来处理所遭受的痛苦影响。在这种由被动向主动的转变中他们试图控制内心体验。 (Freud 1926d, p. 167)

通过将潜意识的内容带入意识，我们搬开了压抑，移走了症状形成的前提，将病态冲突转变为更普通的形式，以便找到解决方法。我们所能带给患者的就是这种单纯的内心变化：所带来的变化程度是衡量我们提供的帮助的标准。如果压抑（以及类似的心理过程）不能被抵消，我们就无法对治疗抱有期望。 (Freud 1916/17, p. 435).

分析师需要特别关注在治疗情景内外对症状有维持作用的因素。这些对发现症状的意义以及价值（原发与继发获益）非常有帮助。

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